Tyxo.bg counter

ЦЕЗАРОВОТО СЕЧЕНИЕ – втора част

Секциото – оценка на риска
 
Интервю на Теодора СТАНКОВА
Снимка BeLIGHT STUDIO
 
септември, 2009 г. 
 
 
Визитка
Доц. д-р Виолета Димитрова, д.м.н., е АГ специалист в СБАЛАГ „Майчин дом“. Работи в областта на рисковата бременност и пренаталния скрининг и диагностика. Преподава на наши и чуждестранни студенти.
 
Една от причините, поради която жените предпочитат да раждат със секцио, почива на страха от болката и опасенията, че естественото раждане би увредило по някакъв начин организма им. Кои са факторите, налагащи оперативно раждане? Могат ли бременните сами да вземат решение за начина, по който да родят? Има ли рискове и евентуални проблеми след раждане с цезарово сечение? Отговорите на доц. Виолета ДИМИТРОВА ще помогнат на бъдещите майки да се ориентират в темата.
 
– Доц. Димитрова, могат ли бременните сами да вземат решение за начина, по който да родят?
– Не би трябвало начинът на раждане да се определя единствено от желанието на бременната. В практиката си съм срещала и двете крайности – настояване за цезарово сечение при липса на каквито и да било медицински съображения за това и обратното, сериозни медицински показания за раждане чрез секцио (възрастна първескиня с едър плод в седалищно предлежание например) и настояване за вагинално раждане от страна на родилката. Бременните могат да изразяват своите предпочитания пред лекаря, но не би следвало сами да решават как да раждат.
 
– Приемливо ли е, ако майката не иска да си развали фигурата с нормално раждане, лекарят да се съгласи на настоятелните є молби за раждане със секцио?
– Страхът от болката и от разваляне на фигурата не може да е фактор при взимане на решение за начина на раждане. Днес разполагаме с методи за изключително ефективно обезболяване на раждането, които могат да се прилагат почти без ограничения при всички бременни. Т. нар. епидурална анестезия напълно премахва усещането за болка. Освен това не може да се каже, че след нормално раждане фигурата се „разваля“ повече, отколкото след раждане с цезарово сечение. Коремната стена се отпуска и разтяга не от начина на раждане, от самата бременност. С нарастване на матката, в която расте плодът, коремната мускулатура се разтегля и след раждането остава отпусната. При прилагане на секцио дори може да има по-сериозни последици за коремната стена, тъй като мускулатурата є допълнително се разтяга от ръцете на оператора, за да се извади бебето. След вагинално раждане жената като цяло се възстановява по-бързо и с помощта на физически упражнения може по-бързо да укрепи коремната мускулатура.
 
– Раждането с цезарово сечение по-малко рисковано и травмиращо ли е за бебето?
– Би могло да се предположи, че е така. Но и при раждане със секцио може да има трудности при изваждане на бебето. От друга страна, колкото и парадоксално да изглежда, при планирано секцио, извършено, без жената да е имала спонтанна родилна дейност, са по-чести проблемите с дихателната адаптация на новороденото. Дори то да е съвсем доносено, може да се наложи престой в кувьоза. Доказано е, че за да „узрее“ белият дроб на бебето, е необходим и стимулът на естествено започналото раждане.
 
– Може ли лекар да препоръча цезарово сечение в ранен стадий на бременността?
– Това може да се стане в изключително редки случаи, когато са налице сериозни медицински индикации от самото начало на бременността. Като например бременност с три плода или две и повече предишни раждания с цезарово сечение. Ако плацентата изцяло покрива вътрешния отвор на канала на маточната шийка и не се очак­ва това да се промени (т.нар. плацента превия), също се очертава сек­цио. Но в преобладаващата част от случаите решението, какво да бъде раждането, се взима едва към края на бременността, а според някои специалисти – дори в хода на раждането. Много от цезаровите сечения се правят поради несъвместимост между таза на бременната и главичката на плода. Тази несъвместимост става ясна в хода на самото раждане. Затова аз съм много учудена, когато пациентка, бременна в трети или четвърти месец, каже: „Аз съм се разбрала с моя лекар, че ще раждам с цезарово сечение.“ Това е несериозно и медицински необосновано.
 
– Какви според вас са мотивите на тези лекари?
– Не бих искала да коментирам решения на колеги, още повече че в голяма част от случаите става въпрос за настояване от страна на самите пациентки. Ние, лекарите, понякога сме поставени пред много голям натиск и силно настояване от страна на пациентките за раждане чрез секцио. Лично аз съм привърженик на цезаровото сечение по медицински индикации. Понеже отстоявам тази позиция, съм имала случаи, когато съм губила пациенти, защото съм отказвала да се ангажирам с извършване на секцио без ясни показания.
 
– Ин витро бременността налага ли раждане с цезарово сечение? Взима ли се предвид желанието на майката, която е минала през много перипетии и за да има сигурност, настоява за секцио? 
– Начинът на възникване на бременността сам по себе си не би трябвало да е определящ за начина на раждане. В много случаи пациентки, забременели ин витро, раждат по естествен път при наличие на благоприятни условия за това. От друга страна, в голяма част от тези случаи става въпрос за жени, които имат и други проблеми и показания за цезарово сечение. Много често бременността е двуплодна, с неправилно разположение на близнаците или с други усложнения. Освен това някои от тези жени имат дългогодишен стерилитет или пък са в по-напреднала възраст. Така че в подобни случаи решението за раждане със секцио се взима въз основа на комплексни показания.
 
– Доколко възрастта е определяща за взимане на такова решение?
– Предполага се, че с напредване на възрастта в тъканите настъпват промени, които ги правят по-трудно податливи при раждане. Принципно е така, но когато се обмисля начинът на раждане, трябва да се вземат под внимание и индивидуалните особености на жената. Още повече ако жената вече е раждала безпроблемно по естествен път. Ще се съгласите, че жените на една и съща възраст изглеждат различно: някои са видимо по-млади, а други – не. По същия начин и тъканите им са в различно състояние. Процентът на жените, които раждат над 35-годишна възраст (т.е. по дефиниция са „възрастни“), нараства непрекъснато. Но това не означава, че във всички такива случаи трябва да правим секцио. 
 
– Вярно ли е, че след прилагане на цезарово сечение по-често се наблюдава стерилитет?
– Винаги когато има оперативна интервенция, би могло да се очаква усложнение. А при цезаровото сечение усложненията в следродилния период по принцип са повече, отколкото след вагинално раждане. Едно от тях може да бъде инфекция на матката. Естествено е, че след това могат да се очакват и късни последици. Секцио, преминало без усложнения обаче, не е свързано с повишен риск за вторичен стерилитет.
 
– Кои са другите рискове, които крие оперативното раждане?
– На първо място, това са непосредствените рискове, свързани със самата операция и анестезията. Например по-голямата кръвозагуба, възможността за поглъщане на стомашно съдържимо (при обща анестезия), увреждания на съседни на матката органи, затруднена дихателна адаптация на новороденото при планово секцио. На второ място, това са рисковете, свързани със следоперативния период. За инфекциите на матката вече стана дума. Възможни са тромбози, емболии, инфекции на самата оперативна рана. И на трето място – има рискове в дългосрочна перспектива, за които като че ли най-малко се мисли. Често срещано е например предлежанието на плацентата при следваща бременност. Възможно е тя да проникне по-дълбоко от обичайното, което води до кръвотечения при следващо секцио. Има риск и от спонтанно разкъсване на матката при следващо раждане. Възможно е следваща бременност да се развие изцяло на мястото, където матката е била срязана и зашита. Може да се развие ендометриоза на цикатрикса и да има смущения в менструацията (обилна, продължителна).
 
– Как раждат жените в чужбина? Като че ли там модата на цезаровото сечение отмина?
– Страните не могат да се обединят под общ знаменател. Много се коментира фактът, че в Холандия голям процент от жените раждат у дома. Т. е. на тях изобщо не им минава през ума да настояват за цезарово сечение. В тази страна обаче има вековна традиция, обуславяща нагласата на бременните. Има и отлична инфраструктура, осигуряваща бърз достъп в рамките на минути до болница в случай на усложнения. Най-нисък е процентът на цезаровите сечения в скандинавските страни, където успоредно с това резултатите за плода и новороденото (т.нар. перинатална смъртност) са по-добри от тези в страни с много по-висок процент цезарови сечения. Това е доказателство, че върху изхода на бременността влияе не само начинът на раждане, а и много други фактори. В САЩ ражданията с цезарово сечение са около 25%, а в някои страни на Латинска Америка процентът е много по-висок.
 
– Какъв е процентът на смъртност при ражданията с цезарово сечение, сравнен с този при нормалното раждане?
– Не поставяте коректно въпроса. Защото голяма част от жените, които раждат с цезарово сечение, имат много сериозни медицински показания да бъдат оперирани. И ако при тях настъпи неблагоприятен изход, то е не заради това, че са родили със секцио, а е заради причината, която е довела до него. Такива причини могат да бъдат предлежание на плацента или преждевременното є отлепване, тежка преекламсия или съпътстващо заболяване на жената. Ако трябва да говорим с езика на цифрите, мога да дам пример с едно проучване, направено в САЩ в края на 80-те години на ХХ век. Анализът на 1 млн. раждания, 100 хиляди от които с цезарово сечение, показва, че майчината смъртност при вагинално раждане е с около 4,5 пъти по-ниска, отколкото при раждане със секцио (9,8% срещу 40%).
 
– Какви са проблемите след цезарово сечение? Колко време след това се възстановява родилката?
– След секциио периодът на възстановяване определено е по-дълъг, отколкото при нормално вагинално раждане. Все пак става въпрос за оперативна коремна интервенция. Колкото и да е щадяща и безпроблемна тя, колкото и перфектна да е техниката на опериращия, все пак това е операция. Времето за възстановяване е много индивидуално, зависи от нагласата на жената, от нейното общо здравословно състояние.
 
– Кога жените, родили с цезарово сечение, могат да забременеят отново?   
– Желателно е следващата бременност да се планира така, че между двете раждания да има интервал най-малко две години.
 
– При първо раждане със секцио наложително ли е второто раждане да е отново със секцио?
– Зависи от индикациите и от конкретната ситуация. Би могло и при второто цезарово сечение всичко да мине нормално, но трябва да са минали поне 2 години от първата операция и разрезът на матката да е бил напречен, в най-ниската є част (т.нар. истмико-трансверзално секцио). В някои специфични случаи обаче се използва друга техника, която не позволява следващото раждане да стане по естествен път. Но тези случаи са сравнително малко.
 
– Какви са предимствата на планираното цезарово сечение?
– Каквито и на всяко планирано нещо. Медицинският екип е бодър и работоспособен, майката също е максимално мобилизирана. Има достатъчно наличен персонал през деня, няма „логистични“ трудности, изненадите са минимални. А през нощта е физиологично да се почива и организмът е настроен за това. Доказано е, че към 3.00 ч. след полунощ количеството на хормоните, които държат организма буден, е минимално. Затова, колкото и да сме тренирани, през деня се чувстваме по друг начин. В нашата професия обаче не може да се чака и спешните случаи нерядко са през нощта.
 
– Тъй като има тенденция младите АГ лекари да водят раждане предимно със секцио, на кого старото поколение АГ специалисти ще предадат опита си за естествено раждане?
– Има такава тенденция и тя е характерна не само за нашата страна. Преди няколко години участвах в голям конгрес по перинатална медицина, където беше изнесен фактът, че настъпва деквалификация на лекарите акушер-гинеколози. Поради увеличаване на ражданията с цезарово сечение в световен мащаб относителният дял на опитните специалисти, които могат да водят вагинално раждане, намалява. На фона на общо намалялата раждаемост през последните 20 години у нас и на високия процент на цезарови сечения общият брой пациенти, които раждат нормално, е значително по-малък от преди. Естествено е, че при тази ситуация има по-малка възможност за обучаване на специализантите за вагинално водене на раждането. На въпросния конгрес се чу и едно куриозно предложение – здравноосигурителната система да започне да плаща повече за нормално раждане, за да се стимулират здравните институции и лекарите. Практиката показва обаче, че ограничаването на секциото не може да стане с административни мерки.
 
– Смятате ли, че майките са достатъчно информирани за предимствата на вагиналното раждане? Правят ли се просветителски кампании?
– Някои пациентки са добре информирани по проблемите на бременността и раждането, а други не са. Понякога обменят помежду си не много точна информация, а би трябвало, ако нещо ги вълнува, да се обърнат към лекаря си. Той би могъл компетентно и по най-подходящ начин да отговори на въпросите им. Списания като вашето също биха могли да играят роля в това отношение. Скептична съм към „организираните“ мероприятия. Защото всеки случай е уникален и трябва да се разглежда индивидуално. Разбира се, трябва да подчертая, че тогава, когато има медицински индикации за назначаване на цезарово сечение, не би могло да се робува непременно на идеята раждането да стане вагинално. Винаги трябва да се търси разумният баланс и винаги трябва да се говори за съотношението цена към полза (и материална, и морална). Затова трябва да сме много внимателни в тази преценка.
 
Винаги когато има оперативна интервенция, би могло да се очаква усложнение. А при цезаровото сечение усложненията в следродилния период по принцип са повече, отколкото след вагинално раждане. Едно от тях
може да бъде инфекция на матката.
 
След секцио периодът на възстановяване определено е по-дълъг, отколкото при нормално вагинално раждане. Все пак става въпрос за оперативна коремна интервенция.
 
Много от цезаровите сечения се правят поради несъвместимост между таза на бременната и главичката на плода. Тази несъвместимост става ясна в хода на самото раждане. 
Публикувано в Болна тема, Стил на живот
АКЦЕНТИ
РЕКЛАМА
АСТРОНАВИГАТОР








АСТРОЛОГИЯ  
АСТРОСТАТИИ  
ИДЕЯ ЗА ДЕНЯ

НОВИ КНИГИ